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TÉCNICA DO EXAME BUCAL
O exame físico ou objetivo consiste sobretudo na pesquisa de sinais presentes que, somados aos sintomas obtidos, compõem o quadro clínico necessário à elaboração do diagnóstico diferencial ou hipóteses diagnósticas. No exame físico utilizam-se fundamentalmente os sentidos naturais na exploração dos sinais e obtenção de alguns sintomas. Assim, as manobras clássicas são: a inspeção, a palpação, a percussão, a auscultação e a olfação. Em razão do fácil acesso visual e praticamente todas as regiões da boca, a inspeção, juntamente com a palpação, são as manobras mais utilizadas em Odontologia. E há um aspecto do exame físico que merece ser ressaltado de imediato: seu significado psicológico. O paciente só se sente verdadeiramente "examinado" quando está sendo inspecionado, palpado, percutido e auscultado. Respeito mútuo, seriedade e segurança são os elementos que permitirão ao iniciante reconhecer o significado psicológico que o exame físico tem para o paciente. Uma das mais importantes técnicas é o exame da boca. Qualquer que seja o motivo da consulta este exame deverá ser feito ordenadamente, com grande cuidado e atenção, cobrindo todas as áreas desta região anatômica, em busca de alterações compatíveis com a queixa do paciente ou desconhecidas pelo mesmo. Um exame completo deve incluir a cuidadosa inspeção dos lábios, mucosa vestibular e jugal, fundo de sulco vestibular, gengiva livre e inserida, margem e sulco gengival, área retromolar, assoalho da boca, língua (ventre, dorso e bordas), palato duro e mole. A seguir, procede-se ao exame dos dentes e periodonto. Qualquer alteração observada deve ser minuciosamente descrita na ficha clínica e deve incluir dados como: localização precisa, dimensões, forma, cor, relações com estruturas normais, aspecto da superfície, caracterização como lesão fundamental e, através da palpação que se realiza a seguir, consistência, infiltração e fixação.
VEB - TIPOS DE PALPAÇÃO
Vale a pena relembrar a máxima que diz: "Cometem-se mais erros por não olhar do que por não saber". A inspeção e a palpação são dois procedimentos que quase sempre andam juntos, um completando o outro. A palpação recolhe dados através do tato e da pressão. O sentido do tato fornece impressões sobre a parte mais superficial, e a pressão sobre as mais profundas. Através da palpação podemos perceber modificações da textura, espessura, consistência, sensibilidade, volume, dureza, infiltração, flutuação, elasticidade, edema e inúmeros outros fenômenos que irão sendo estudados no decorrer do curso. Todas as estruturas bucais podem ser praticamente palpadas e, da mesma maneira que a inspeção, a palpação deverá ser feita de forma coordenada e contínua, incluindo as cadeias linfáticas.
EXAME VISUAL - INSPEÇÃO
A posição do paciente e a direção da luz do refletor, a remoção de restos de comida e secagem da saliva ajudam muito na visualização. A direção da luz do refletor precisa ser mudada durante a inspeção para visualizar melhor certas partes da boca. Além de ajudar na visualização indireta, o espelho ajuda a retrair os tecidos para manipular mais facilmente os tecidos moles.
PALPAÇÃO
A palpação nos fornece informações a respeito da consistência, limites, sensibilidade, textura superficial, infiltração, pulsação, flutuação, mobilidade e temperatura dos tecidos. Praticamente todas as estruturas importantes da boca, face e pescoço são acessíveis à palpação. No exame dos dentes, quase sempre se utiliza da chamada palpação indireta através de exploradores. Várias manobras são utilizadas na palpação das estruturas bucais. Assim, os lábios costumam ser tomados entre os dedos indicador (na face interna) e polegar (na externa), o mesmo procedimento se aplica para a bochecha, a qual pode ainda ser examinada colocando-se a palma de uma das mãos na parte externa e um ou mais dedos na interna, correndo toda a sua extensão. De forma geral, as estruturas moles são examinadas pelo que se denomina de palpação bidigital, uma vez que necessitamos apoiá-las de um lado e tocá-las do outro. O mesmo ocorre com o assoalho da boca, língua e cadeias ganglionares laterais aos músculos esternoclidomastóideos. Outros tecidos são suavemente pressionados pelas pontas dos dedos contra os ossos subjacentes. Cabe lembrar que a palpação deve ser suave, para permitir que o tato perceba qualquer variação do normal presente; uma pressão excessiva reduz essa sensibilidade natural.
VEB - TIPOS DE PALPAÇÃO
DIGITAL: utilizando-se um ou mais dedos quando a estrutura a ser estudada tem anteparo ósseo. Ex: gengiva e palato. BIDIGITAL: geralmente usando o indicador e polegar onde não há apoio. Ex: lábios e língua. Para manter uniformização propomos a seguinte ordem: - Lábios (pele, mucosa e semi – mucosa): inspeção – palpação bidigital. - Fundo de sulco: inspeção – palpação bidigital. - Gengiva (alveolar, inserida, livre): inspeção – palpação digital. - Mucosa jugal: inspeção – palpação bidigital. - Língua (dorso, ventre, borda lateral, base): inspeção, tração para pesquisa de base – palpação bidigital. - Assoalho da boca: inspeção – palpação bidigital. - Palato: inspeção – palpação digital. - Porção visível do orofaringe: inspeção. - Dentes e Periodonto: inspeção – palpação indireta – percussão.
PALPAÇÃO DOS LINFONODOS A palpação dos linfonodos da região da cabeça e pescoço é de grande valor diagnóstico, uma vez que o sistema linfático está envolvido em várias doenças tanto locais como de origem sistêmica. Sendo os linfonodos barreira de defesa, por eles passam, e às vezes ficam presos no seu interior, microrganismos e células tumorais, provocando linfoadenopatia infecciosa ou tumoral, respectivamente. As cadeias linfáticas principais que drenam a boca são: - submandibular - mentoniana - sublingual Para palpar um linfonodo é necessário relaxar a musculatura da área. Por exemplo, um gânglio de cadeia submandibular do lado direito é palpado com a cabeça do paciente fletida para baixo e para a direita, e o examinador se utiliza de quatro dedos, excluindo o polegar, tracionados a partir da região central submandibular contra a da mandíbula. Linfonodos inflamatórios são comuns de serem encontrados. Diferenças entre linfonodo inflamatório e tumoral: CARACTERÍSTICAS INFLAMATÓRIAS CARACTERÍSTICAS TUMORAIS
Aumento de volume aumento de volume Formas definidas contorno não definido Móvel aderido à planos profundos Superfície lisa superfície rugosa ou globosa Dolorido à palpação indolor à palpação
No caso de haver suspeita de linfonodo tumoral, encaminhar ao médico para avaliação.
PADRONIZAÇÃO DO EXAME BUCAL
O exame da boca deve ser feito de maneira ordenada e completa, examinando-se pausadamente cada estrutura com a certeza de não ter omitido nenhum detalhe.
O exame intrabucal deve-se iniciar de fora para dentro e na seguinte ordem: § Lábios: (pele / mucosa / semimucosa) deve ser feito primeiramente com a boca fechada e depois com a boca aberta, tracionando-se o lábio no sentido contrário de sua inserção assim como lateralmente para se verificar a textura, elasticidade, transparência da mucosa, inserção de freios, etc. A palpação é bidigital com o dedo indicador e polegar, pesquisando-se eventuais lesões. O lábio inferior é mais sujeito às injúrias que constantemente atingem a boca, como radiação solar e tabagismo. Atenção especial para trabalhadores que se expões ao sol durante a jornada de trabalho. § Fundo de sulco: formado pela mucosa labial e jugal com a mucosa alveolar. Deve ser observado com o lábio em posição normal e tracionado. Palpando-se unidigitalmente, deslizando-se a polpa do dedo indicador. § Mucosa alveolar: é a mucosa que se situa entre o fundo de sulco e a gengiva inserida. É tênue e móvel. § Rebordo alveolar: denominam-se assim as arcadas edêntulas inferior e superior total ou parcialmente (diastemas, espaços, protéticos). § Mucosa jugal: inicia-se na comissura labial onde está a mucosa retrocomissural, estendendo-se até o pilar anterior. Pode ser palpada bidigitalmente com polegar e indicador ou dígito-palmar. § Língua: com o paciente de boca aberta e a língua em repouso, examina-se o dorso e, solicitando ao paciente que estire a língua, examina-se o ápice. Com a língua fletida para um lado, examina-se o oposto e vice-versa. Examina-se da mesma forma o ventre lateral. Quanto ao ventre anterior, é examinado com ápice lingual pressionando para cima. Com uma compressa de gaze, envolve-se o ápice lingual para tracionar a língua e examinar o dorso e a borda lateral posterior. - Soalho bucal: a palpação é feita deslizando-se o dedo em todo o soalho bucal e com a outra mão apoiando a região submandibular externamente. - Palato duro: o paciente deve estar com a cabeça fletida para trás para a inspeção direta. - Palato mole: para inspecionar o palato mole e a úvula a língua deve estar protruída. Solicita-se que o paciente pronuncie as vogais "E" e "I", que normalmente determina o levantamento do palato mole e da úvula.
Diagnóstico clínico de atividade de cárie: examinar cada superfície dentária, utilizando os códigos descritos na ficha clínica. Utilizar seringa com ar para secar o dente. Limitar o uso da sonda exploradora para aquelas situações de fraturas, soluções de continuidade de restaurações, superfícies proximais. Não utilizar para situações clínicas de mancha branca. Centrar atenção na presença de cárie ativa, mancha branca, hábitos de higiene relatados pelo paciente, qualidade da higiene bucal, presença de placa bacteriana, fatores retentivos de placa, dieta, etc.
DIAGNÓSTICO DA DOENÇA PERIODONTAL
Diagnóstico clínico de doença periodontal: avaliar manifestações clínicas do tecido gengival e periodontal, valendo-se, além dos instrumentos comuns ao exame clínico, da sonda milimetrada como instrumento de aferição (sonda de Willians n.º 23). Fazer o levantamento e registro do IPV (índice de placa visível) ISG (índice de sangramento gengival) e IFRP (índice de fatores retentivos de placa). Seqüência de eventos para o diagnóstico da gengivite e periodontite: - exame do paciente: IPV, ISG, aferição da profundidade de sondagem, diagnóstico. - IPV, secar o dente com jato de ar e a seguir, avaliar, com sonda periodontal, em todas as faces do dente e a cada dente. Registrar na ficha clínica a presença de placa. - ISG, introduzir e deslizar gentilmente a sonda milimetrada no sulco gengival e observar se ocorreu ou não sangramento. Marcar (S) se sangramento presente. - Profundidade de sondagem (profundidade de bolsa), distância da margem gengival ao fundo do sulco gengival, é medida por meio da sonda milimetrada, introduzindo-a no sulco gengiva (pressão aproximada de 25g). - FRP, registrar a presença de fatores retentivos de placa, como cálculo, margens incorretas de restaurações, próteses, desajustes marginais, cavidades de cáries, restos radiculares. - Após concluídos os levantamentos, a placa bacteriana pode ser corada com um revelador de placa para facilitar sua visualização pelo paciente. Este é um recurso que pode contribuir para maior conscientização do paciente. - O significado para o valor de IPV e ISG é dado em percentagem (n.º de superfícies dos dentes presentes = 100; n.º de superfícies com placa ou sangramento = x).
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